获健康报关注！县医院寺前分院干了啥？

11月30日，《安徽太湖：“两病”管理有网格长》占据健康报三版头条，慢病管理获健康报关注，县医院寺前分院干了啥呢？让我们一起来看一看。

原来，通过省级慢性病综合防控示范区建设工作普查统计，太湖县患有高血压59873人，患有糖尿病17874人，但“两病”正规管理服药率不高，每年“两病”并发症发生人数、致残致死人数较多，严重影响居民健康水平。为探索出一条针对慢性病有效防治、科学合理、行之有效的管理道路，太湖县对慢性病患者创新实施“网格化”管理，首批试点设在太湖县寺前镇王畈村和罗溪村。

慢性病“网格化”管理以自然屋场为单位，将辖区内长期居住的“两病”患者划分为15个网格小组，每个小组设一名网格长。成立由太湖县人民医院寺前分院医师、村卫生室医师、网格长组成的技术指导小组，负责对网格内筛查确诊“两病”患者相关指标监测、反馈、指导用药，并开展健康随访、推送预防保健小知识、帮助患者自我健康管理。

“慢病患者多为久居、留守山村的中老年人，日常自我健康管理意识淡薄，身边缺少亲人关怀，”寺前镇中心卫生院院长张承良说：“因此，选好网格长，是延伸医疗服务链，对慢病患者实施网格化、精细化管理最重要的一环”。试点所选15个网格长中，有7名党员、4名组长、3名村医、1名退休职工。他们责任心强、有基本保健常识、具备一定文化功底、有威信且积极性高。网格长经过培训后，通过组员上门或者入户等灵活模式，保障了每个组员每周至少有一次自我管理或网格长帮助其管理自身慢病指标的情况，且保证每周至少都有一次数据监测记录。如此，能及时发现血糖、血压控制不理想人群，督促他们及时就医，调整治疗方案，并形成规范的记录，以便能形成慢病服药治疗效果稳定的数据监测，为控制效果不佳的患者调整用药提供参考依据。

为把慢病管理“最后一公里变为最畅一公里”，提升网格长开展慢病管理服务的综合素质，充分发挥网格长作用，寺前分院结合实际，通过村民夜校、远程视频、季度培训、月研讨会等形式，组织医疗专家、网格长，采取“师带徒”形式进行面对面研讨慢病管理经验。从患者建档、用药管理、检测咨询全流程提供人性化服务。网格长长期关怀患者用药，及时发现减停药等情况，并提供应急指导。

罗溪村网格长陈义为在网格内检测血压，发现80岁的占五荣血压高达192/116毫米汞柱，立即电话报告寺前分院和村卫生室，村室医生立即带着药品赶到占家，为他复测血压，并指导服药。吃了几天药，网格长陈义为再次为其复测，血压得到明显改善。占五荣子女在外地工作，其属于留守老人，网格长实时暖心关爱胜似亲人，及时化解了他的高血压风险，老人子女也对慢病网格化管理形式拍手叫好，为网格长一系列专业温暖的举措、细致入微的关怀连连点赞。

为保障慢病管理工作取得实效，太湖县人民医院紧密型医共体成立慢病管理中心，在试点地区建立起“县级医院-乡镇卫生院-村卫生室-慢病网格长”四级联动机制。县医院通过专业技术指导、“百千万工程”人员下派、中心药房建设、一揽子信息化建设、建立双向转诊工作机制及资金支持，给予“六方”保障，并会同寺前分院不定期组织党员医务工作者深入网格地，深入群众身边开展义诊活动，为群众办实事、办好事。逐步建立起分级诊疗、急慢协同、医防融合的管理体系。

下一步，将以建设安徽省基层卫生健康综合试验区为契机，总结、完善、推广慢病网格化管理经验，为开展基层慢病管理，促进医防融合，打造“太湖样板”，提供“太湖经验”，造福太湖百姓。（县医院）