太湖慢病防控“小”网格推动“大”健康

太湖县寺前镇自2021年开展慢性病防控网格化管理试点工作以来，一批高血压、糖尿病等慢性病患者得到及时治疗，病情得到有效控制，网格长发挥了“前哨作用”，得到了老百姓的一致认可,管理案例被清华大学中国公共管理案例中心收录。

一是在“统”字上下功夫。老百姓居住分散，留守老人比较多，自我管理意识薄弱，寺前这个山区乡镇，怎样能把两病管好管实管出成效？首先，统一思想认识。单独的追赶患者，永远比不上医患间的“双向奔赴”，增加居民对慢性病的认识，让居民明白什么是高血压，什么是高血糖，任由发展会造成什么样的结果，让居民提高对慢性病的认识。慢性病患者和服务人员站在统一战线，以早发现、早管理、早介入、早治疗为目标统一思想，切实降低目标人群慢性病并发症的发生率，通过积极反馈、及时通报的方式让老百姓看到成效，看到结果。其次，统筹分类推进。根据四个试点村的实际情况，摸清慢性病人群底数，通过一系列下乡健康体检、大数据筛查、入户随访等形式，全面摸排管理区内高血压、糖尿病等慢性病人群，按病种分类，按网格化管理模式进行分级分类随访管理。第三，系统宣传发力。通过医护下乡开展慢性病健康知识普及讲座、慢性病健康咨询、张贴知识海报等活动，提高居民的思想认识，增强居民积极性，让管理变成自觉参与，让服务变成各抒己见。

二是在“新”字上求突破。慢病网格化的工作开展首先要建立健全新的管理模式。创新选网格长。寺前镇慢病网格化管理工作结合四个试点村实际情况，结合村两委和村卫生室意见按区域分别选任网格长。网格长明确为村级公共卫生委员会成员，本身也是慢病患者，要求具有强烈的志愿服务意识和号召力，以退休回乡职工、老党员、老村（组）干为主。寺前镇现有网格长28名，服务高血压患者1164人，糖尿病患者271人。培训新知识点。县人民医院寺前分院每月定期召开技术指导小组专题例会，总结工作开展情况，收集相关数据，研讨部署下月工作。不定期到村委会开展网格长业务知识培训，让每一位网格长掌握电子血压计、电子血糖仪的规范操作和正确填写相关表格等技能，进一步提升网格长业务水平。配备新仪器设备。为网格长配置电子血压器和电子血糖仪，并长期提供血糖试纸等。交流新经验方法。在寺前分院的主动引导和各村卫生室的积极配合下，各试点村相互学习，取长补短。分院相关负责人也积极参与各种交流学习，不断推进、强化慢性病防控网格化管理试点工作。

三是在“深”字上见实效。2021年4月该镇启动慢性病防控网格化管理试点工作以来，一大批慢病患者有了自助互助“组织”，血压血糖指标有人监测、有人关注、有人干预，异常指标根据病情轻重分别由村卫生室、寺前分院医生积极处置，县人民医院慢病管理中心医生提供专业技术保障，切实打通了慢病防控“最后一米”。以王畈村为例，网格化管理以来高血压患者规范服药人数由181人增长到236人，糖尿病患者规范服药人数由51人增加为81人，高血压、2型糖尿病患者服药率及控制满意率有明显提升，两病并发症患者明显减少；通过持续管理和检测，一些隐性患者被发现并纳入规范管理，大部分患者血压血糖处于稳定状态。王畈、罗溪两个试点村2023年度居民医保资金支出降低了5个百分点。

四是在“融”字上做文章。慢性病患者服药率和控制满意率的大幅度提高，从数据上体现了工作成效，寺前镇“双向奔赴”的管理离不开县、乡、村和网格长的层层分级，整体联动，融会贯通。四个试点村的阶段性成效证明了慢性病网格化管理的样板性和可复制性。该县将在前期先行先试的基础上，实施“您在家我上门”医防融合整村推进项目，有条理、有规划地推进县域慢性病患者的网格化健康管理工作，尽快实现全县覆盖、上下协同的慢性病网格化管理。