“防”重于“治”，探秘太湖县“全域健康管理”新模式

清晨的阳光洒满大别山深处的太湖县王畈村，网格长李大爷带着电子血压计来到村民张大妈家。“您今天血压135/85mmHg，比上次稳多了，降压药要按时吃啊！”这样的场景，如今在太湖县的乡村地头随处可见。作为安徽省高血压、糖尿病一体化管理试点县，太湖县近年来通过创新实践，成功实现了从传统“以治疗为中心”向“以健康为中心”的预防性医疗转型，构建起覆盖“院前－院中－院后”的全生命周期健康管理闭环，为山区县域医疗服务高质量发展提供了可复制的“太湖经验”。

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资源协同：打通健康服务“末梢循环”

走进太湖县人民医院门诊大厅，会诊转诊服务中心的标识格外醒目，这里是县域医疗资源整合的“神经中枢”。该中心通过紧密型县域医共体、专科联盟等多元方式，与县外专家紧密合作构建“域外专家”库，每月更新的专家就诊地图分发至各级医疗卫生机构，让患者按需自主选择专家。“以前看专家要跑到市里，现在在家门口就能预约省级专家会诊，还能享受会诊费补助，真是太方便了。”正在办理转诊手续的患者王大哥感慨道。

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此外，该院还创新打造县域医学影像中心、县域医学检验中心、县域临床病理诊断中心、县域消毒供应中心、县域心电诊断中心及中心药房等县域资源共享“六大中心”，形成医疗资源共享新格局。这种“让信息和物流多跑路，群众少跑腿”的模式，有效解决了山区百姓看病难问题，最大限度发挥设备效率，节约了人力资源；通过集约化管理降低医疗机构运营成本，减少政府财政重复投入，也避免了区域内患者重复检查，有效降低个人医疗支出和医保支付成本，达到了多方共赢的目的。

在专科联盟建设方面，该院通过整合优质医疗资源，成立10个专科联盟，开展25个学科合作。今年以来该院共邀请专家来院坐诊195人次，手术带教427台。成立了东南大学附属中大医院重症医学、泌尿外科和胸外科三个诊疗中心太湖分中心，设立了著名肝胆外科专家程张军教授工作室。中国科学技术大学附属第一医院马礼坤教授工作室入驻该院心内科。通过引进知名专家来院坐诊、手术指导、教学查房等，让患者在家门口就能享受高水平三甲大医院的专家诊疗服务，将患者留在县内，方便了群众，节省了医保资金，也提升了该院诊疗水平和服务能力，实现了“大病不出县”的目标。​

数据赋能：构建智慧健康管理平台

“叮！您的血糖监测数据异常，请及时联系家庭医生。”糖尿病患者刘大叔的手机收到了一条预警信息。这是太湖县“两病”一体化管理信息平台发挥作用的生动写照。该平台打通医防数据壁垒，实现智能化随访干预、双向转诊和管理信息推送，与医保部门建立慢性病数据共享机制，结合“慢病免费普查月”工作，对“两病”数据库进行定期清洗，保持底层数据真实准确。太湖县全民健康信息平台严格执行国家信息化建设标准，构建卫生资源数据库、全员人口库、电子健康档案库、电子病历库等四大基础信息数据库，实现公共卫生、医疗服务、医疗保障等六大业务应用系统资源共享和业务协同。

同时，太湖县人民医院正在建设慢病管理信息系统，该系统由基础数据、慢病管理、运营管理、居民及医生移动应用5大核心模块构成，各模块互联互通形成全域管理架构，还能对接医院HIS、LIS等业务系统，实现数据互通与业务协同的闭环。系统支持数据筛查、居民普查、慢病筛查三种模式，可精准定位不同人群，按患者症状与风险水平实施红、黄、绿分级管理，配套20个一体化服务包，覆盖“院前－院中－院后”全流程，为慢病人群提供全生命周期健康服务。

精准服务：“两病”管理与肿瘤早筛并举

“以前不知道高血压这么危险，现在家庭医生每月都来随访，指导我吃药、运动，血压控制得很好。”太湖县小池镇村民陈大叔是“两病”一体化管理的受益者。该县组建近500名县乡村医生组成的家庭医生团队，定制20个一体化管理服务包，为近5万名高血压、糖尿病患者进行规范化分级评估，按照临床症状、危险因素水平等进行红、黄、绿分级管理。

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此外，该县还创新推出家庭医生“点单式”签约服务。该服务设置包括癌症筛查、CT、B超、针灸等在内的45个个性化服务项目，项目价格平均减免28%。纳入一体化管理的患者，平均仅需支付约10%的项目费用。以65岁以下的高血压红标合并糖尿病患者服务包为例，有偿签约项目总金额679元，居民自付仅77元，即可享受县级专科医生随访、生化检查、糖尿病足筛查等17项服务。

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在肿瘤防治领域，该县打造防、筛、诊、治、康全链条信息化管理平台。2024年，全县共开展近9000人次胃镜筛查，筛查出早期食管癌和早期胃癌患者80余人，早诊率达38%；肠镜筛查近3000人，筛查出早癌患者18人，肿瘤以上病变检出率达46%，远超国家平均水平。此外，太湖县人民医院还成立了肿瘤放疗中心，该中心与安医大一附院深度合作，定期有专家来院坐诊，让患者在“家门口”就能享受省级专家治疗，一个疗程可节约医疗及生活费用上万元，医保资金支出节约30%，个人自付降低一半。​

网格前哨：筑牢基层健康“第一道防线”​

“多亏了网格长及时发现，我老伴的中风才得到及时救治。”寺前镇王畈村村民王大娘口中的网格长，是太湖县创新推出的慢性病防控网格化管理模式的重要力量。自2021年4月试点以来，太湖县通过“统、新、深、融”四字工作法，构建县、乡、村、网格长四级联动的慢病管理体系。

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该村的网格长多由退休职工、老党员、老村干担任，他们本身也是慢病患者，具有强烈的志愿服务意识。太湖县人民医院寺前分院定期对网格长进行业务培训，使其掌握电子血压计、血糖仪的规范操作。网格长每月开展多次上门服务，发现异常情况及时向村卫生室汇报，发挥了“健康前哨”作用。

寺前镇王畈村自网格化管理工作启动以来，高血压患者规范服药人数由181人增长到236人，糖尿病患者血糖控制达标率显著提升，三年来仅新增一例并发症。该村卫生室负责人感慨道：“有了网格长助力，我从一个人负责全村460余名慢病患者，变成8人团队的协作，效率提高太多了。”

医防融合释放了健康红利，2024年，太湖县“两病一体化”管理5.38万人，一体化管理率75.6%，规范管理率80.25%。全县签约覆盖率50.9%，重点人群签约率81.3%。慢病门诊人次同比增长25%，基层就诊率增长30%，实现患者和服务“双下沉”。寺前镇得益于推动慢病网格化试点，连续两年实现了慢病按人头付费打包资金的结余。全县医保基金运行平稳，2025上半年城乡居民医保支出2.07亿元，占年度筹资44.61%，为今年继续实现医保基金结余打下了基础。

“我们将持续深化‘医防融合’机制，扩大健康管理服务覆盖面，提升服务质量，让居民更加便捷地获得基本医疗和公共卫生服务，为家庭和事业提供坚实的健康保障。”太湖县人民医院党委负责同志表示。​

从大山深处的网格随访到云端的数据互联，从“两病”管理的精细服务到肿瘤早筛的精准防控，太湖县以“全域健康管理”新模式诠释着“防重于治”的现代医疗理念。这一模式的成功实践，不仅为山区县域医疗机构实现预防性医疗转型提供了可借鉴的经验，更为“健康中国”战略的落地实施贡献了宝贵的“太湖智慧”。（宋识）