【学习】心搏骤停与心肺脑复苏

心搏骤停与心肺脑复苏 一、心搏骤停 （一）概念： ①心搏骤停——是指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，如急性心肌缺血、电击、急性中毒等，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。若能及时采取正确有效的复苏措施（心肺复苏SPR<4）有可能恢复，否则可导致死亡。 ②猝死——现代医学认为，猝死是指平素看来健康或病情已基本恢复或稳定，由心脏、脑血管破裂等因素引起的，在短时间内突然发生的非创伤性死亡（从症状中现到死亡历时1小时以内，以前6小时）者称之。由心血管病变引发的猝死又称心源性猝死。 猝死的消息不断见诸媒体，如爱立信中国总裁杨迈，19岁的甘肃省高考理科状元陈天宇，31岁的国际著名健美运动冠军安门采尔，一个个声名显赫、年轻的名字，在他们生命的黄金时期离我们而去，让我们感叹生命的脆弱。人们因而产生很大困惑和忧虑。 （二）心搏骤停的原因：可分两大类：1、心源性；2、非心源性。 ①冠状A粥样硬化性心脏病：急性冠状A供血不足或急性心肌梗死，诱发恶性心律失常（如心室颤动）或心室停顿，是成人猝死的主要致命杀手（70%发生在40岁以下的健康男性，男女4：1，西方占25-30%，中国5%）。 ②心肌病变：急性病毒性心肌炎及原发性心肌病常并发室性心动过速或严重的房室传导阻滞，易致心搏骤停。 ③主动脉疾病：主动脉瘤破裂，主动脉瓣狭窄等。 ④呼吸停止：如气管异物、烧伤、烟雾吸入致气道组织水肿、溺水和窒息等所致的气管阻塞，脑卒中、巴比妥类等药物过量及头部外伤可致呼吸停止（此时气体交换中断，心肌和全身器官组织严重缺氧，可致心搏骤停）。 ⑤严重的电解质与酸碱平衡失调：体内严重缺钾和高钾均可心搏骤停，严重的高血镁、酸中毒——致血钾升高可致心停。 ⑥药物中毒或过敏：洋地黄类、喹尼丁等药物的毒性反应可致；PN等过敏严重反应时，也可致。 ⑦电击、雷击或溺水：强电流通过心脏而引起心搏骤停；溺水致室颤。 ⑧麻醉和手术意外：麻醉剂量过大，硬膜外麻醉药物误入蛛网膜下腔；心脏手术。 ⑨其它，某些诊断性操作如心血管造影、心导管检查。 （三）心搏骤停的临床表现与诊断 1、临床表现：①心音消失；②脉搏摸不到、血压测不出；③意识突然丧失或伴有短阵抽搐；④呼吸断续、呈叹息样后即停止，多发生在心搏骤停后30秒内；⑤瞳孔散大；⑥面色苍白兼有青紫。 2、诊断：最早的临床征象是意识突然丧失伴有大A（如颈A、股A）搏动消失。此两个征象存在，即可诊断成立，立即进行初步急救。在实际工作中不应临床表现具备才确立诊断，不因反复听心脏、测血压、测心电图证明而延误复苏救护的进行。 二、心肺脑复苏（CPCR） 心搏骤停的抢救，1960年从胸外心脏按压为基础的心肺复苏术，存活中约10%-40%遗留明显的永久性脑损害。这一事实引起人们对脑保护及脑复苏的重视，将CPR扩展为CPCR。CPCR包括心肺脑复苏3个主要环节。完整的CPCR包括基础生命支持，进一步生命支持和延续生命支持三部分（三期九步法）。 （一）基础生命支持（BLS），其精神实质是完成紧急氧合。①判断意识，心跳呼吸骤停。判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。判断患者呼吸：通过看、听、感觉（看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气流逸出。）三步骤来完成，判断时间为10秒钟，无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。判断时间为10秒钟。如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。 ②体位：头、肩、躯干作为一整体同步翻转成仰卧位，双臂置于躯干两侧，软床其身下垫硬木板进行CPCR。 ③开放气道：A、清除咽部异物；B、仰头抬颏法：患者平卧，救护者一手置患者前额，手掌用力向后压以使其头后仰，另一手的手指放在靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，使病人牙齿几乎闭合。C、仰面抬颈法。D托下颌法。 ④人工呼吸：口对口，口对鼻（口周外伤，张口困难者）。为防止交叉感染，可用一纱布单层盖在患者口或鼻上，有条件用通气管。应用简易呼吸器O2流量8-10升/分，每次送气400-600ml，频率10-20次/分。 ⑤心脏按压（建立有效循环） 1、心前区捶击：在人工胸外按压前，迅速捶击，可通过机械电转换产生一低能电流（5-15WS）而中止异位心律的折返通路时，心室颤动转为较稳定的节律，心前区捶击只能刺激有反应的心脏，对心室停顿无效，也不具有胸外按压推动血流的作用（故心前区捶击对心搏骤停无脉者而一时又无电除颤可供立即除颤时可采用），在没有除颤情况下，如发生在目击下或1分钟之内进行。（心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常，如处理不及时不当可在短时间内致命，故对称为临终心律。发生室扑、室颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥及阿斯综合征表现，紧急非同步直流电转复是唯一的治疗手段，除颤的时机是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%-10%），应立即用手叩击心前区，并实施心脏复苏；同时也可用药物除颤，方法同室速处理（利多卡因）。 方法：右手松握空心拳，小鱼际侧朝向患者胸壁，以距离胸壁20-25cm高度，垂直向下捶击心前区，即胸骨下段1-2次，1秒—2秒/次，力量中等。观察心电图变化，如无变化，应即行胸外按压和人工呼吸。婴幼儿禁用。 2、胸外心脏按压：①心泵学说——心搏骤停患者的胸廊有一定弹性，胸骨和肋软骨交界处可因受压而下陷。因此，当按压胸骨时，对位于胸骨和脊柱之间的心脏产生直接压力，引起心室内压力的增加和瓣膜的关闭，就是这种压力使血液流向肺A和主A，此为心泵学说（按压胸骨可使心室缩小、主A瓣开放以及二尖瓣关闭阻止返流）。但近年来，胸腔内压变化学说逐渐成为主流，即“胸泵学说”。总之如此反复胸外心脏按压，可建立有效的人工循环。 ②方法：按压部位：胸骨中下1/3处。按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使胸骨下降4-5厘米，而后迅速放松，反复进行。按压时间：放松时间=1：1。按压频率：100次/分。胸外按压：人工呼吸=30：1。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直到高级生命支持人员及仪器设备的到达。 ③注意事项：按压时部位太低，可能操作腹部脏器或引起胃内容物反流；太高可致伤大血管，若不在中线则可能引起肋骨骨折、肋骨与肋软骨脱离等并发症。在按压间期隙的放松期，操作者不加任何压力，但手掌根仍置于胸骨中下半部，不离开胸壁，以免移位。换人中间断不得超过5-7秒。评价按压效果。有效标志：缺氧情况明显改善；瞳孔由大变小，按压时可摸及大A搏动，有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸。无效标志：按压时摸不到大A搏动，已出现的有效指标又消失；瞳孔始终散大或进行性散大（另外有插入式腹部加压，心肺复苏，主A按压，减压CPR。 胸外心脏按压术展望：至今为止，我们仍不能肯定有哪项技术取代标准CPR的地位。然而用于判断新的CPR的标准已经明确，即冠状A灌注压（可预测自主循环是否恢复），A收缩压（预测脑血流量）和最终生存率，出院率。将来的方向可能并不在于取代现在的CPR，而是将现在的CPR发展和演化，以适应不同的场合。 （二）进一步一命支持（DEF）①药物治疗，②心电图判断③除颤 主要为在基础生命支持期上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发病。是心搏骤停后5-10分钟的第二个处理阶段，一般在医疗单位中进行。包括建立V输液通道，药物治疗、电除颤、气管插管、机械呼吸等一系列维持和监测心肺功能的措施。 常用药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠等。， （三）延继生命支持（复苏后生命支持）（PLS） 1、评价 2、恢复智能，脑复苏头部低温复苏。 3、重量症监护、多脏器功能支持，全身管理保持生命体征稳定。 延续生命支持是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。三期九步是一个有机的整体，在实施中某些步骤可提前或同期进行 ，重要的是分秒必争，呼吸和循环急救并进，及早期进行脑复苏。 另：90%的心梗是由以下9种危险因素引发的猝死：1、吸烟；2、血脂异常；3、高血压；4、糖尿病；5、腹部肥胖；6、紧张；7、每日水果和蔬菜摄入不足；8、每天缺少运动；9、过度饮酒。